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输卵管阻塞的介入治疗

　　 输卵管阻塞是不孕症的常见原因，占不孕患者的1／3左右，是不孕症的诊治难题。以往所采用的子宫输卵管造影(Hysterosal—pingography，HSG)的诊断方法以及输卵管通液注药、腹腔镜手术、剖腹探查术等治疗方法均有一定的局限性和缺点。经宫颈选择性输卵管造影(selective salpingogra。phy，SSG)和输卵管再通术(se|ective transcervical fal—lopian tube catheterization)是在X线透视、B超、宫腔镜的监视下，通过同轴导管配合导丝技术经宫颈将导管、导丝送至子宫角，并借助导丝、导管的扩张作用和药液的冲胀作用，达到使阻塞的输卵管再通的目的。本节着重介绍在X线下进行的导管介入技术，该技术是将放射诊断与放射介入治疗合二为一的非手术性输卵管再通术，1988年由．Rosch等首次报道，我国部分医院自20世纪90年代开始开展此项技术并有报道，效果满意。

　　 【治疗机制】

　　 输卵管阻塞的原因包括慢性输卵管炎、输卵管结核、输卵管子宫内膜异位症，其中慢性输卵管炎约占一半以上。组织学上可见各种不同程度的炎症表现，伴有或不伴有粘连，导致粘连扭曲，输卵管内炎症碎片、浓缩稠厚的黏液、细小的纤维丝均可引起输卵管阻塞。在行输卵管造影时，部分病例可以因造影时的冲洗作用而使阻塞的输卵管得以疏通。但因其横断面积很小，虽然施加于官腔的流体静压可能相当大，但真正传导到输卵管间质部的净力仍相当微弱，即使这种阻塞比较脆弱，也几乎不能冲破。因而大部分病例单靠子宫输卵管造影时的冲洗作用不能使阻塞的输卵管疏通。若采用一根纤小的导丝，直接作用于阻塞点，则可能会成功。基于这一理论．Platia首先采用微细导丝成功地施行了输卵管阻塞放射介入治疗的再通术。Thur—mond研究发现输卵管疾病是不孕症的一个主要原因，在10％～20％的子宫输卵管造影中显示输卵管近端阻塞，其中伴有不定型组织形成的、较小的、分散的管状栓子的发生率可达77％。所以，施行导管放射介入治疗有一定的疗效。

　　 【适应证】

　　 (1)经妇科和影像学等辅助检查，排除生殖系统发育异常，证实为输卵管阻塞所致不孕的患者。

　　 (2)因宫颈松弛而致常规子宫输卵管造影失败者。

　　 【禁忌证】

　　 (1)碘过敏者。

　　 (2)生殖器官急性炎症。

　　 (3)月经期或有子宫出血。

　　 (4)发热(37．5℃以上)或严重的全身性疾病(如心衰、活动性肺结核等)。

　　 (5)子宫角部严重闭塞者、结核性输卵管阻塞者及结扎输卵管吻合再通术后再阻塞者行导丝复通术易因管壁顺应性差而致穿孔，故不适用于此术。

　　 (6)输卵管远段阻塞(壶腹远端、伞部)，行导丝再通术宜采取慎重态度。因其成功率低，且易致输卵管穿孔并有穿破伞端损伤卵巢致出血的危险。

【术前准备】

　　 1．常规准备

　　 (1)手术时间选择：月经干净后3～5d。

　　 (2)官腔通液或常规子宫输卵管造影初步了解有无输卵管阻塞。

　　 (3)查血常规、凝血功能，行胸腹部x线摄片排除结核病灶。

　　 (4)妇科检查排除急性生殖器官炎症，如阴道炎等。

　　 (5)术前3d起口服抗生素。

　　 (6)碘过敏试验，术前30min肌内注射阿托品0．5mg。

　　 2．器械准备 国外多采用由首例报道经宫颈选择性输卵管再通术的Rosch等和Cook公司共同研制生产的真空同轴导管选择性输卵管造影和再通装置。国内多家医院则在此基础上结合临床设计开发了多种改良装置，运用于临床取得良好效果。在此笔者仅介绍同济医科大学附属协和医院放射科设计的改良简易同轴导管输卵管选择性造影及再通装置。

　　 (1)真空同轴导管选择性输卵管造影和再通装置：该装置由三种直径分别为9F、5．5F、3．OF的同轴导管组成。9F不透X线导管长32cm，有一活瓣在导管的尾部。5．5F导管长50cm，由聚乙烯合成，前端有一3cm长、弯曲成45度。3．0F导管长65cm，有两种类型，一种不透X线，一种是由尼龙制成、距其尖端1cm处有一透视下可见的金属环。 {生殖就 医指南网（www.91zn.cn.是你知心的朋友}另外，还包括3根长90cm的导丝。其中0．085cm(0．035英寸)尖端有1．5cm J形头的导丝用于宫腔插管；0．038cm(0．015英寸)软头导丝用于探查输卵管的近侧段；如需探查输卵管壶腹部，则需选用0．038cm(0．015英寸)头部有铂金帽的超软导丝。全部导管装置可被引入一真空吸杯子宫输卵管造影装置内：①真空吸杯子宫输卵管造影装置；②9F不透X线导管；③5．5F聚乙烯导管；④3．OF不透X线导管；⑤0．038cm(0．015英寸)软头导丝。

　　 (2)改良简易同轴导管选择性输卵管造影及再通装置：该装置包括6支20cm长的8～9F外导管或扩张器，其尖端均已被剪去，剩余断端用细砂纸磨光滑、距断端3cm处分别弯成一偏离长轴25度、50度、70度的角，各2支。每一种导管(2支)再在3cm处以与前一弯曲垂直的方向弯一偏离长轴约15度的角，其中这两支导管的后一弯曲角方向完全相反，以适合子宫前倾或后屈和左、右插管的需要。另外还包括2支长约40cm的4．0F直的细导管，三根导丝，直径为0．046cm(0．018英寸)、0．064cm(0．025英寸)直导丝各一根，0．081cm(0．032英寸)J形导丝一根，长度超过60cm。

　　 【操作方法】

　　 1．真空同轴导管选择性输卵管造影及再通装置法

　　 (1)患者取膀胱截石位，常规妇科检查了解子宫位置，消毒、铺巾。用窥器暴露宫颈，用宫颈钳夹持宫颈，将Sovak真空吸杯子宫输卵管造影器送至宫颈，将其中央套管插入宫颈外口，然后将杯内负压抽至10mmHg，使其密封于宫颈。经造影器向官腔内注入造影剂行常规子宫输卵管造影，造影时拍片和(或)录像记录，结合透视观察输卵管阻塞的部位、程度、子宫体颈部和子宫角相交的角度和体表定位大致标志。

　　 (2)在X线透视下依次向子宫腔内送入9F、5．5F导管，9F导管尖端置于官腔的下1／3处，以便固定同轴导管系统；将5．5F导管在J形导丝引导下送至子宫角部，换上0．035英寸软头直导丝，在其引导下将5．5F导管送至输卵管口部；撤出导丝，将2～5ml造影剂直接注入输卵管口部，开始时用小压力推注，如输卵管不显影可逐渐加压推注；如见有造影剂进入静脉、淋巴管、反流入宫腔或患者诉有疼痛时，停止推注造影剂。然后以同样技术进行对侧输卵管造影。

　　 (3)输卵管开口部造影显示阻塞部位后，可经5．5F导管注入2％利多卡因2～3ml以减少疼痛和防止输卵管痉挛；然后将3．0F导管和0．015英寸超软导丝一起送至输卵管开口处，随之将0．015英寸超软导丝送向输卵管末端，在此过程中可调整导丝方向，并不断将3．0F导管沿导丝向输卵管远端送入。同法处理对侧输卵管阻塞。

　　 (4)输卵管扩通后再造影观察其形态、通畅度和造影剂在盆腔的弥散情况。然后经导管向输卵管推注药液(庆大霉素8万U、地塞米松5mg，透明质酸酶1500U，生理盐水20m1)。术毕，撤出器械及导管，患者平卧，观察1～2h。

　　 2．改良简易同轴导管选择性输卵管造影及再通装置法

　　 (1)患者取截石位，常规妇科检查了解子宫位置，消毒、铺巾。用窥器暴露宫颈，用宫颈钳夹持宫颈，经宫颈送入双腔气囊导管(Foley管)行常规子宫输卵管造影。

　　 (2)选择性输卵管口插管：包括①外导管导向法：术者左手固定8～9F的外导管尾部，保证外导管尖端在子宫颈内口上l～2cm处，尖端指向欲再通的输卵管侧，右手送入4．0F导管，因4．0F导管很软，能适应子宫的弯曲，多数能直抵子宫角输卵管内口，当然有时送人的4．0F导管只能抵达子宫底壁上，不能滑向子宫角，这时应回抽外导管，再推进4．0F导管，多能成功。②导丝一外导管引导法：在J形导丝引导外导管抵达子宫角部后，再顺外导管送入4．0F导管。

　　 (3)当4．0F导管抵达子宫角且不能继续前行时，可经4．0F导管试验性注射2～3ml造影剂。开始时用小压力推注，如输卵管不显影可逐渐加压推注；如见有造影剂进入静脉、淋巴管、反流入官腔或患者诉有疼痛时，停止推注造影剂。

　　 (4)术者固定好同轴导管，助手经4．0F导管送入导丝，近段(间质部或峡部近段)阻塞用0．064．cm(0．025英寸)导丝再通，中远段阻塞用0．046cm(0．018英寸)导丝，因其柔软性容易顺应扭曲的输卵管进入远段。导丝通过阻塞段时常有阻力感，可通过轻柔的往返运动来克服阻力，逐渐推进。

　　 (5)再通后再造影、输卵管通液注药方法同前。

　　 【术后处理】

　　 (1)青霉素8万u肌内注射，每天2次，共3d。

　　 (2)术后3d行输卵管通液注药。

　　 (3)术后第2、3个月经周期，月经干净3～7d行输卵管通液注药。

　　 (4)导管术后第2个月经周期开始择期同房，争取怀孕。

　　 (5)术后6个月未怀孕则应考虑为输卵管再阻塞或其他疾病所致不孕。

【并发症】

　　 1．疼痛 由操作手法引起，采用不同类型的导管所引起疼痛感不同。轻度盆腔疼痛与官颈操作和注射造影剂后的子宫与输卵管扩张有关。一般认为用球囊导管导向法，球囊扩张后可使子宫内膜轻度分离，造成术后延迟性疼痛；用铁钩套管装置时可增加操作疼痛；用真空子宫吸杯通常不发生疼痛，比常规子宫输卵管造影的疼痛感轻。

　　 2．炎症 输卵管阻塞的放射介入治疗时炎症并发症较少见。Thutmond报道在366例中仅出现1例(0．3％)。表现为盆区疼痛和发热。感染的发生是原有病变的再活动。近端阻塞输卵管的再通，可能会使一个有潜在感染的输卵管段得到开放。因此，做放射介入治疗前应常规检查与治疗盆腔感染。

　　 3．化学造影剂 可能对子宫输卵管黏膜刺激引起炎症性黏膜水肿。另外，还应注意碘过敏反应。

　　 4．放射损伤 输卵管放射介入治疗时医生与患者均在X线辐射场内，接受一定剂量照射。袁志强报道，正常操作下，每位患者接受入射剂量平均在0．014mSV，均符合国际放射防护委员会规定的剂量。但放射介入治疗时一定要规范，有报道不规范的输卵管阻塞放射介入治疗时患者接受剂量为32．144naSV，明显超过正常操作的剂量。

　　 5．输卵管妊娠Thurmond报道200例患者输卵管阻塞再通术后异位妊娠率接近10％。统计输卵管阻塞显微外科术后发生异位妊娠的危险性变化很大，波动在3％～20％。Thurmond报道再通成功后的31次妊娠中，5次为异位妊娠，均位于输卵管壶腹部，远离插管的部位，系因输卵管远端病变，而不是近端插管部位损伤的结果。

　　 6．输卵管穿孔 输卵管穿孔发生率在10％以下，主要与输卵管原有病变和操作损伤有关。Kumpe报道41根输卵管成形术中4根发生穿孔，但均未见不良后果。为了避免此种并发症，应选用白金软头导丝，操作应轻柔。

　　 【效果评价】

　　 1．诊断 选择性输卵管造影术(SSG)明显优于以往的常规子宫输卵管造影(HSG)。常规子宫输卵管造影由于宫腔造影剂压力不足，各种原因引起的输卵管痉挛及组织碎屑、黏液栓等造成近段输卵管的假性阻塞使输卵管显示率低，病变的诊断率下降，文献报道假阳性率为6％～24％，假阴性率为8％～24％。而选择性输卵管造影直接将造影剂注入输卵管，增加了输卵管内的流体静压力，克服了HSG的缺点，提高了诊断的准确度并能清楚地显示输卵管阻塞的部位、程度、有无积水、溃疡、瘘管以及输

卵管走向是否僵硬等以协助判断阻塞病因，同时避免了HSG所致的输卵管括约肌的痉挛和宫腔的扩张性疼痛。另外，HSG在个别患者可因宫口过松而失败，Cook公司的再通装置中的真空吸杯则可克服这一缺点成功造影。

　　 2．治疗 输卵管阻塞以往多采用几种治疗方法：①输卵管通液，它缺乏影像学监视，具一定盲目性，有时可导致输卵管积液，增加了不孕的可能；②腹腔镜手术，它可以明确输卵管是否通畅并可解除如输卵管周围粘连所致输卵管阻塞，但手术技术复杂、费用高；③剖腹探查术，此法患者损伤大，且有手术后输卵管再粘连阻塞的可能。与以上三种方法相比较，选择性输卵管造影及再通术是在影像设备监控下进行的，定位明确；设备、操作简单，患者损伤小、花费少；直接注药至输卵管，提高了局部药液浓度，增强了抗炎效果。通过选择性造影、通液和再通术有助于鉴别输卵管阻塞的原因(输卵管痉挛、膜性粘连、黏液栓阻塞或纤维性粘连)并能使某些膜性粘连、黏液栓阻塞等所致输卵管阻塞获得复通，而免除进行创伤性手术。文献报道，选择性输卵管再通术有92％～98％的插管成功率，总的来看近段输卵管阻塞的再通率明显比远段阻塞的高，而在再通术后获正常妊娠的亦有较多例数报道。

　　 选择性输卵管造影及再通术有助于今后进行输卵管腔内成形术和选择性输卵管内人工授精及非手术输卵管绝育。

　　 总之，输卵管阻塞放射介入治疗的再通率随着设备与插管技术的改进而逐步提高，国内有文献报道患者术后再通率为91．07％，术后半年时间以上妊娠率为30．69％，均为正常宫内妊娠。而输卵管显微外科手术重建或子宫输卵管再植入术后患者的妊娠率为35．9％～50．6％。由此可见，输卵管阻塞的放射介入治疗与显微外科术后的妊娠率相仿。故可认为对于大多数患者，输卵管阻塞的放射介入治疗不亚于甚至优于腹腔镜及显微外科。但选择性输卵管造影和再通术对于远侧段的输卵管阻塞效果较差，术后再通率低，而且介入术后异位妊娠率偏高，Thurmond报道输卵管再通术后异位妊娠率接近10％。另外，术中所接受放射性因素对于卵巢功能、卵子发育是否有影响，放射介入治疗术后何时妊娠对胎儿影响较小等问题尚待进一步探讨。


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